SSOR In-Clinic Patient Packet - Spanish

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Al proporcionar mi dirección de correo electrónico, entiendo que el personal autorizado de esta práctica de fisioterapia puede comunicarse conmigo con respecto a la programación, el tratamiento, la información educativa y promocional de salud.







La naturaleza de su lesión puede alertar a su compañía de seguro médico de una posible responsabilidad. Completar este formulario en su totalidad le permite a la compañía de

fisioterapia proporcionar una respuesta rápida a esas consultas y evitar demoras en el procesamiento de sus reclamos.









Información del Seguro





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Cuestionario de salud del paciente


























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Consentimiento y Declaración de Responsabilidad Financiera

Por la presente, doy mi consentimiento para el uso y divulgación de mi información médica para el tratamiento proporcionado por el pago por los servicios prestados por el Proveedor u otros proveedores de asistencia médica y las operaciones del Proveedor y otros en determinadas circunstancias. Entiendo que una explicación más detallada de las formas en que  puede usar y divulgar mi información de salud está contenida en el Aviso de Prácticas de Privacidad del Proveedor, del cual he recibido una copia.

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
Nuestro objetivo es proporcionar la mejor calidad de atención en un entorno seguro, en el cual los pacientes pueden recibir tratamiento, y el personal puede llevar a cabo sus responsabilidades profesionales con los pacientes. En nuestro esfuerzo por lograr este objetivo, exigimos que todos los pacientes, los familiares acompañantes y los visitantes se abstengan de cualquier comportamiento perturbador, que pueda suponer una amenaza para los derechos o la seguridad de otros pacientes y empleados. En consecuencia, nuestros pacientes acuerdan abstenerse de realizar las siguientes acciones: (1) llevar armas de fuego u otras armas a la clínica; (2) tener un comportamiento inapropiado que involucre el uso de alcohol/sustancias durante el tratamiento; (3) intentar intimidar u hostigar de cualquier manera a terapeutas, personal u otros pacientes; (4) tocar inapropiadamente a terapeutas, personal u otros pacientes; (5) proferir insultos raciales o culturales u otros comentarios despectivos asociados con, pero no limitados a la raza, el idioma o la sexualidad; (6) hacer declaraciones hostiles, ofensivas o intimidatorias, o amenazas de violencia a través de cualquier medio de comunicación; (7) amenazar verbalmente para dañar a otra persona o destruir una propiedad; (8) infligir daño corporal o asalto físico; y (9) dañar intencionalmente el equipo o la propiedad. Se puede solicitar a los infractores de las acciones antes mencionadas que abandonen la instalación y/o sean dados de alta de la clínica. Nuestros pacientes tienen derecho a servicios de terapia física sin discriminación por raza, color, religión, sexo, orientación sexual u origen nacional. Mi firma a continuación indica que apoyaré a la clínica en sus esfuerzos por brindarme atención de calidad en un entorno seguro y que entiendo y acepto los términos del Código de conducta del paciente.

CONSENTIMIENTO DE REGISTROS FINANCIEROS Y SEGURO DE ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

Certifico que la información que recibí al solicitar el pago bajo el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social u otros operadores financieros es correcto. Asigno el pago directamente a la práctica de fisioterapia por los cargos no pagados. Acepto pagar la práctica de fisioterapia por estos servicios y suministros de acuerdo con sus tarifas y cargos regulares en el momento en que se prestan estos servicios y suministros. lo entiendo que soy responsable de los deducibles de seguro médico, coseguro y cualquier monto no pagado por mi compañía de seguros. Si esta cuenta es moroso, acepta pagar todos los gastos, incluidos, entre otros, los costos de cobro, los costos judiciales y los honorarios de abogados incurrido por esta práctica de fisioterapia en el cobro de esta cuenta.


CANCELACIÓN Y POLÍTICA DE INASISTENCIA

Se espera que los pacientes asistan a todas las citas programadas para maximizar los beneficios de su plan de tratamiento. Si un paciente no puede hacer una cita programada, se espera que avise con 24 horas de anticipación o se le puede cobrar una tarifa de cancelación. Dos (2) citas consecutivas que no se presenten pueden resultar en la interrupción del horario actual de citas para la terapia involucrada. Un patrón de ausencias frecuentes (cancelación y / o no presentación) se considerará problemático y dará lugar a la interrupción de los servicios. 

AVISO SOBRE LA LEY DE PROTECCIÓN AL USUARIO DE SERVICIOS TELEFÓNICOS
Para prestar el servicio a su cuenta o cobrar cualquier cantidad que deba, puede contactarme por teléfono a cualquier número de teléfono asociado a mi cuenta, incluyendo los números de teléfono inalámbricos, lo que podría resultar en un cargo para mí. También pueden contactarme a través de mensajes de texto o correos electrónicos, usando una dirección de correo electrónico que proporciono para su uso. Los métodos de contacto pueden incluir el uso de mensajes de voz pregrabados o artificiales y/o el uso de un dispositivo de discado automático, según corresponda.

Acuse de Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad

Puede solicitar una copia del Aviso de prácticas de privacidad  o mediante descarga en la pagina web de la empresa.